ПРИМІРНИЙ ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ
Начальнику Чернігівської
митниці ДФС 
проспект Перемоги, 6
м. Чернігів
14017

Директора ТОВ «Десна»
О. Сидоренка 
вул. Шевченка, 5
м.Чернігів, 14001

ЗАЯВА

1. Прошу надати дозвіл на відкриття та експлуатацію СТЗ відкритого/закритого (необхідне підкреслити) типу (у зв’язку з необхідністю внесенням змін у відомості, зазначені у діючому дозволі на відкриття та експлуатацію СТЗ (реєстраційний номер СТЗ S/130/Z/00), з причини зміни місцезнаходження юридичної особи, якій надано цей дозвіл). У зв'язку з цим повідомляю:                                                                   .Товариство  з  обмеженою  відповідальністю  «Десна»    (скорочене  найменування  -  ТОВ «Десна»),      код за ЄДРПОУ 30000003                                                                 ,
           (повне та скорочене (за наявності) найменування / прізвище ім'я по батькові суб'єкта господарювання, код за 
ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган доходів і зборів і мають відмітку в паспорті))
 1. 14001, м. Чернігів, вул.Шевченка, буд.5                                                                                             .
                                                           (місцезнаходження / місце проживання суб'єкта господарювання)
2. 14001, м. Чернігів, вул.Шевченка, буд.5                                                                                          .
                                                                                 (місцезнаходження складських об'єктів)
3. 1 приміщення, площа 50 кв.м.                                                                                                                  .
                                                               (кількість складських об'єктів, площа або об'єм кожного з них)
4. Електронні ваги «ВГД-500» – 1 шт., автонавантажувач  - 1 шт., металеві стелажі – 2шт., дерев’яні піддони – 5шт., на прилеглій з твердим покриттям території наявні рампа та оглядовий майданчик                                                     ,                            (якісна та кількісна характеристика матеріально-технічного оснащення складських об'єктів)
5. Наявна власна цілодобова охорона, приміщення обладнане охоронною та протипожежною сигналізаціями, наявне протипожежне обладнання  (вогнегасник – 2 шт., лопата, багор, ящик з піском, відро)                                          _______________
                                 (наявність охорони, охоронної, протипожежної сигналізації, протипожежного обладнання)
6. Перелік документів, що додаються до заяви:
1). Перелік осіб, що матимуть право доступу на територію складу тимчасового зберігання.
2). Засвідчені заявником копії:
документів, що підтверджують право власності, користування складськими об'єктами;
актів прийняття в експлуатацію технічних засобів пожежної сигналізації, охоронної сигналізації (у випадку їх встановлення);
наказу заявника про створення власного підрозділу охорони та положення про такий підрозділ, а у разі відсутності власної охорони надається копія договору про надання послуг з охорони приміщень, територій з відповідними територіальними органами Міністерства внутрішніх справ України або підприємством, яке має ліцензію Міністерства внутрішніх справ України на надання послуг з охорони власності та громадян (разом із копією договору надається і копія такої ліцензії);
загальний план території, на якій розташовані складські об'єкти, що входять до складу тимчасового зберігання, із зазначенням місцезнаходження, лінійних розмірів цих об'єктів, з позначенням розташування системи відеоспостереження, під'їзних шляхів, схеми руху транспортних засобів, копій планів кожного складського об'єкта складу тимчасового зберігання (із зазначенням розміщення вікон, дверей, воріт, внутрішнього обладнання);
технологічної схеми контролю та обліку товарів (для складів тимчасового зберігання, призначених для зберігання наливних та насипних товарів);
технологічних паспортів на прилади (вузли, обладнання) системи відеоспостереження;
технічних паспортів електронних ваг та засобів автоматичного зчитування (фіксації) реєстраційних номерних знаків транспортних засобів з функцією автоматичного внесення інформації про реєстраційний номер транспортного засобу та його загальну вагу до системи електронного обліку товарів на складі тимчасового зберігання (для складів тимчасового зберігання, ввезення та/або вивезення товарів з яких здійснюється автомобільним транспортом)
7. Бажаю/не бажаю (необхідне підкреслити) отримати повідомлення про включення складських об'єктів до Реєстру за допомогою електронної пошти
                                                                                 desna.2000@mail.ru                                                          .                                                                                     (зазначити адресу електронної пошти)	
Директор ТОВ «Десна»
Сидоренко О.Б.            .
        (П. І. Б.)	 
М. П.	
______________
(підпис)