ПРИМІРНИЙ ЗРАЗОК
ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ
Начальнику Чернігівської
митниці ДФС 
проспект Перемоги, 6
м. Чернігів
14017

Директора ТОВ «Десна»
О. Сидоренка 
вул. Шевченка, 5
м.Чернігів, 14001

ЗАЯВА
ПРО ПЕРЕОФОРМЛЕННЯ МИТНОГО СКЛАДУ
             Прошу переоформити дозвіл на відкриття та експлуатацію митного складу відкритого/закритого (необхідне підкреслити), реєстраційний номер МС М/1234/Z/00, у зв’язку з необхідністю внесенням змін у відомості, зазначені у діючому дозволі на відкриття та експлуатацію митного складу, з причини зміни місцезнаходження юридичної особи, якій надано цей дозвіл.
           У зв'язку з цим повідомляю таке:
1. Товариство  з  обмеженою  відповідальністю  «Десна»  (скорочене  найменування  -  ТОВ «Десна»),      код за ЄДРПОУ 10000015                                                                                                                              .
           (повне та скорочене (за наявності) найменування юридичної особи/прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця; код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган доходів і зборів і мають відмітку у паспорті))
2. 14001, м.Чернігів, вул. Шевченка, буд. 5                                                                                          .
                                                                      (місцезнаходження/місце проживання заявника)
3. 14001, м. Чернігів, вул. Шевченка, буд. 25                                                                                          .
                                                              (місцезнаходження (поштова адреса) складських об'єктів)
4. 1 приміщення, площа 1000 кв.м.                                                                                                                .
                                                              (кількість складських об'єктів, площа або об'єм кожного з них)
5. Електронні ваги «Сентуріон ПР202469» (заводський номер 12469) – 1 шт., автонавантажувач
                                                  (характеристика матеріально-технічного оснащення складських об'єктів) 
«Старт» - 2 шт., металеві стелажі – 8шт., дерев’яні піддони – 10шт., система відеоспостереження (включає 5 відеокамер); на прилеглій з твердим покриттям території, на в’їзді до якої наявна контрольно-пропускна система, наявні рампа та оглядовий майданчик                                                   ,
6. Приміщення обладнане охоронною та протипожежною сигналізаціями, наявне протипожежне обладнання  (вогнегасник – 2 шт., лопата, багор, ящик з піском, відро)                  _______________
                                          (наявність охоронної та протипожежної сигналізації, протипожежного обладнання)
7. Документи, що додаються до заяви:_____________________________________________________
1). Засвідчені у визначеному законодавством порядку копії документів, що підтверджують право власності на складські об’єкти або право користування ними.
2). Засвідчені заявником копії:
акта прийняття до експлуатації системи передавання тривожних сповіщень (щодо пожежної сигналізації);
наказу підприємства про створення власного підрозділу охорони та положення про такий підрозділ. У разі відсутності власного підрозділу охорони надається копія договору про надання послуг з охорони приміщень, територій з відповідними територіальними органами Міністерства внутрішніх справ України або підприємством, яке має ліцензію Міністерства внутрішніх справ України на провадження господарської діяльності з надання послуг з охорони власності та громадян. У такому випадку разом з договором надається копія такої ліцензії;
загального плану території, на якій знаходяться об'єкти, які планується використовувати як митний склад, із зазначенням місцезнаходження й лінійних розмірів цих складських об'єктів, з позначенням розташування системи відеоспостереження, під’їзних шляхів, схеми руху транспортних засобів та плану кожного об’єкта митного складу (із зазначенням розміщення вікон, дверей, воріт, внутрішнього обладнання тощо);
технологічної схеми із зазначенням засобів контролю та обліку (для митних складів, призначених для зберігання наливних та насипних товарів);
технічних паспортів на обладнання системи відеоспостереження.
3). Проект процедури експлуатації митного складу.	
Заявник Директор ТОВ «Десна»
Сидоренко Олександр Борисович            .
              (прізвище, ім'я, по батькові)	
___________________
(підпис)	
М. П.*	
* За наявності.